颜廷宾医生的科普号

肩袖损伤后，无论手术治疗或非手术治疗后，都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复治疗师指导之下完成。术后康复训练主要包括患者术后佩戴肩吊带，摘除时间听从临床医生意见。中文名肩袖损伤康复外文名Rotator cuff injury rehabilitation适宜人群40岁以上男性主要包括佩戴肩吊带目录1疾病简介病因病机诊断鉴别诊断分期与治疗2康复训练第一阶段(术后0~ 6周)：第二阶段(7~12周)：第三阶段(12周以后)：1疾病简介肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合[1]。病因病机多见于40岁以上男性，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。由于肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50%.肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。诊断（一）临床表现当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。（二）体征1.压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。3.疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。7.上臂下垂试：验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。（三）影像学辅助检查1.X 线检查：对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患2.CT 断层扫描检查：对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现；3.超声检查：优点是无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%；4.磁共振及磁共振关节造影：MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为III 期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过90%；5.关节镜诊治：近年，关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”，主要用于一些诊断较困难的病例[2]。鉴别诊断1.肩部骨折脱位。2.肱二头肌长头肌腱断裂，断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。3.牵拉肩[3]。分期与治疗（一）分期：Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：I 期为年龄<25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；Ⅱ期为年龄25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I 期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40 岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。（二）治疗方法的选择：临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法治疗。1.非手术综合治疗：适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。2.手术治疗：若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。2康复训练编辑肩袖损伤后，无论手术治疗或非手术治疗后，都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复治疗师指导之下完成。术后康复训练：患者术后佩戴肩吊带，摘除时间听从临床医生意见。治疗方案分为三个阶段第一阶段(术后0~ 6周)：正常关节制动4周，将发生相当程度挛缩，而受伤关节制动2周，就会导致结缔组织纤维融合，关节运动功能丧失，如果肿胀不及时处理，持续超过1—2周，就必然会加重局部粘连，限制功能活动。因此，我们要求患者进行肩部冰敷，以减轻肿胀、提高痛阈，同时主动活动手、腕及肘部，抬高患肢，被动活动肩部以减少粘连0-6周。术后0~3周内采用肩吊带舒适体位悬吊保护，不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合剂功能恢复。肩吊带保护时间视疼痛、肌力情况而定。1.圈、钟摆：健手辅助患侧上肢做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈；钟摆运动，又称柯德曼氏运动，是肩关节的一种自我松动方法。体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（画圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°。2.手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习(主动)；均为3次/d，5~10个/次；手：抓握，伸展腕：掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转前臂：旋前、旋后肘：屈曲、伸展3.冷敷痛区，3~6次/d，每次20---30min；4.被动活动练习，术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3~4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋；肩关节前屈：患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟。肩关节体侧外旋：患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持1分钟。肩关节外展：患者应平卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，达到最大限度时同样维持1分钟。肩关节外展外旋：患者应平卧于床上，患侧肘关节屈曲90°，肘不必紧贴于体侧，患侧肩关节尽可能外展，90°以内，90°为最佳，健手患手均握木棒一端，健手尽力向外推患手，注意上臂不可离开床面，达到最大限度时同样维持1分钟。肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，达到最大限度时维持2分钟。5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练：分别锻炼前、中、后部，均为3次/d，5~10个/次。等长收缩：肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。三角肌等长收缩训练：患者平卧床上。患侧手握拳，肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，进行前方，外侧，后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。第二阶段(7~12周)：1.除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、滑轮等；2.站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习7-12周，均为3次/d，5~10个/次；站立位，双手持棍，健手带动患手进行练习。3.继续进行肩部肌肉等长收缩练习；此阶段训练可与站立位进行，不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原则4.姿势纠正；与日常生活中保持良好的习惯及姿势，与康复训练同样重要。既可以很好的帮助康复训练，并且避免不必要的并发症的发生。①睡觉如果睡觉质量好且醒来没有疼痛，那么不要改变习惯。如果你睡觉时有肩膀不适，那么避免用患侧肢体枕着头动作，因为那样对血液循环不好。同时，可以使用多个枕头来保持肢体稍微的外展②日常生活活动早期避免双上肢高于肩膀水平面持物工作需要长时间的反复操作或持重物时，保持肘关节弯曲，并靠近身体。上举过头顶取物时尽量使用脚垫或者小板凳③姿势训练：a.收下颌部同时后伸肩胛坐位或站位，内收下颌部，同时向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸颈部，保持目光向正前方。b.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松：上肢前举，并保持肩关节放松，避免耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。5.日常生活动作训练(梳头、洗澡等)。训练前可先进行热敷，待肌肉放松后开始训练。注意：患侧不能负重，练习时不要快速反复重复动作，尽量用患侧进行日常活动。第三阶段(12周以后)：此阶段时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继续强化之前的动作之外，可进行终末牵拉和力量练习12周以后(3张)。①利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉，3次/d，5~10个/次，每次需持续10~20s；a.门框胸肌牵拉训练上臂外展， 曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧，直到感觉到了胸肌牵拉感。b.肩关节后牵拉训练水平内收前屈90度水平面内收肩关节，对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。c.肩前屈牵引训练立位面向墙壁，手向上滑动，缓慢靠近墙面以增加牵引。②利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习，2—3次/d，15个/次，到达终末点时需持续5— 10s。以下为几个重点联系的动作，保持肩关节肌肉力量的平衡。a.肩关节体侧抗阻内外旋训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。b.肩关节抗阻后伸训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。c.肩关节抗阻前屈训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端踩于脚下，向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意不可耸肩，保持拇指向上。复合运动训练：可让患者小运动量的游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性，但半年内不能进行竞赛类运动。训练时所有活动均需在疼痛耐受范围内进行。同时可辅助理疗和药物等方法控制炎症、减轻疼痛更多图册◆

膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑膜关节，由骨、关节软骨、软组织(交叉韧带、半月板等)、关节腔内的滑液、关节囊、并有关节外的韧带加固而形成。膝关节由股骨外髁和胫骨外髁形成外侧胫股关节、股骨内髁和胫骨内髁形成内侧胫股关节、髌骨关节面与股骨滑车形成的髌骨关节三部分组成。膝关节主要运动功能为屈伸运动。膝关节屈伸运动是滚动与滑动的组合。正常情况下围绕瞬时中心发生屈伸运动时，初期为滚动运动，逐渐变为滑动运动，当伸膝关节至20°～0°时股骨开始发生内旋，当完全伸直时旋转终止，完成锁扣动作，此时，膝关节最稳定。膝关节屈膝30°时可有少许内收与外展动作。因此，正常关节内结构是保证膝关节正常运动功能的解剖基础。膝关节任何主要结构的损伤均将影响其运动功能。(一)膝关节滑液囊与关节镜术有关的滑液囊主要为髌上囊，是膝关节最大的滑囊。该滑囊广泛与关节腔相通，可视为膝关节滑膜腔的一部分。髌上囊位于髌骨底上方、股四头肌腱与股骨之间，两侧与股内、外侧肌相贴，后方滑膜覆于股骨髁前方。膝肌位于髌上囊上方(关节囊外)，具有向上牵拉髌上囊的作用。膝关节滑膜病变亦主要表现在该处;因间隙较大，游离体常在该区域出没;膝关节粘连时髌上囊腔内有粘连带并可因粘连等因素缩小甚至完全关闭，镜下松解粘连时要对髌上囊进行充分松解。(二)关节软骨正常膝关节软骨为透明软骨，呈浅蓝色，半透明，光滑而有光泽。软骨本身没有血管神经，其营养由软骨膜内的毛细血管和关节腔的滑液中得到营养。关节软骨由软骨细胞和软骨基质(胶原纤维和蛋自多糖)组成。分为:表层、移行层、柱状层、钙化软骨层。钙化软骨层与柱状层有潮线相界，但与软骨下骨无明显界限。关节软骨在运动中传递负载并提供平润向耐磨的承受面。关节软骨为粘弹性材料组成，具有低摩擦、高弹性、高渗透性等特性，具有传导载荷、吸收震荡、润滑、低磨损等作用。由于关节软骨代谢率很低缺少再生能力，任何原因造成的软骨缺损很难自行修复。因此，给临床治疗带来困难。关节软骨的改变与运动有着明显的关系。正常关节在生理应力作用下关节内液与软骨基质内液相互交换使软骨细胞获得营养而保持细胞正常生理功能。然而，当关节的负载传导紊乱、超生理限度的异常应力作用于软骨，软骨细胞和基质均会遭受破坏。膝关节外伤可直接损伤软骨，韧带断裂、半月板损伤等均可引起膝关节负载传导紊乱而引起软骨损伤。(三)半月板半月板为纤维软骨盘，内外各有一个，分别位于股骨与胫骨内、外髁之间。半月板的切面为楔状。内侧半月板大体形态呈“C”形，有些呈“G"形，比外侧半月板大而薄，开口较大，前部较窄，后部较宽大，两者间在游离缘侧常显示一近似90°的夹角，前角附着于髁间前窝前交又韧带的前方，后角附着于髁间后窝后交又韧带的前方。内侧半月板边缘与内侧关节囊相连，活动度较小，外伤时容易损伤。外侧半月板近似“O”形，前、后角之间有一较小的开口，中部较宽，前、后较窄，前角附着在外侧髁间棘的前方、前交叉韧带附着部的后外侧;后角附着在外侧髁间棘的后部。外侧半月板与关节囊之间隔以腘肌腱，活动度相对比内侧半月板大。外侧半月板后端发出的纤维束紧紧与后交叉韧带相贴斜向前上附着于内髁髁间侧面，称为半月板股骨韧带(Ligamentmenisco-femorale)。如果该韧带位于后交叉韧带的后方称为半月板股骨后韧带(Ligamentmenisco-femoraleposterius)，亦称Wrisberg韧带，若位于后交义韧带的前方称为半月板股骨前韧带(Ligamentmenisco-femoraleanterius)即Humphery韧带。两者可同时存在。1.半月板的运动膝关节运动时，位于胫股关节之间的半月板处于一种矛盾运动中。屈伸运动时，半月板固定在胫骨上并随之相对股骨运动，股骨髁沿半月板上面进行滚动运动。由伸到屈运动时，胫股关节间的接触点后移，半月板也随之后移.其后半部被挤压于股骨髁和胫骨平台的后部之间;由屈到伸运动时正好相反，胫股关节间的接触点前移，半月板亦被向前推移，前半部被挤压于股骨髁和胫骨平台的前部之间。膝关节屈伸位旋转时半月板与股骨一同对胫骨运动，半月板在胫骨上滑动。从中立位开始，两个半月板在胫骨平台上朝相反的方向运动。小腿外旋时外侧半月板移至平台前部，内侧半月板移至胫骨平台后部，内旋时相反。在整个运动过程中，外侧半月板班的活动范围约是内侧半月板的2倍。2.半月板的血供主要来自边缘和滑膜关节囊相接处的血管以及来自前后角附着部所进入的血管。半月板边缘侧的外1/3部有血液供应，由边缘至游离缘血液供应逐渐减少，内1/3部没有血液供应，其营养来自关节液。因此，半月板外1/3部损伤缝合修复后容易愈合，中1/3部损伤缝合修复较差，内1/3部则不易愈合。3.半月板的功能①增强滑润，减少摩擦，类似滚珠样作用滑利关节的运动。②使胫骨关节面更加适合，稳定膝关节。③缓冲、吸收震荡保护关节软骨。④调节关节内压。⑤与膝关节韧带协同作用制导膝关节的旋转运动。⑥传递负载。4.半月板畸形---盘状软骨膝关节盘状软骨（Discoidcartilage）是膝关节半月板的一种畸形，形成原因尚不完全清楚。多数人认为是在先天生长发育过程中所形成。半月板在胚胎初期均为盘状，随生长发育，中央部受股骨髁压迫而逐渐吸收形成我们所见的正常半月板，如果由于某些原因造成生理吸收停顿而呈不同程度的盘状。盘状软骨以外侧多发，内侧亦可见到，但较少。盘状软骨可呈圆形、卵圆形、方形、逗点形等形状，可以覆盖整个胫骨平台面。Smille将盘状软骨分为三型:①原始型:完全盘状，中央部厚度与边缘厚度相同，可达8mm，关节面完全被分开。②幼儿型:与足月胎儿半月板相似，外侧半月板中央部宽度特别增大。③中间型:较原始型小，近乎盘状，中央部薄。盘状软骨没有正常半月板的组织结构和生理特性，坚韧性差，因此，在运动中较正常半月板容易造成损伤。(四)前交叉韧带前交叉韧带被从后方凹入的滑膜所包被，前方和两侧有滑膜覆盖，后部中央处纤维囊外没有滑膜覆盖，因此，前交叉韧带属滑膜外纤维膜内结构，位于双层滑膜皱襞之内。1.解剖特点前交叉韧带起自胫骨髁间前内侧部，由髁间棘前方稍偏内侧部斜向后上方抵止于股骨外髁髁间侧面后上部，胫骨端呈前后长的卵圆形，较为粗大，附着面积约为3.0cm2,股骨端呈扇形相对细小，附着面积约为2.0cm2，长37～41（平均39)mm,宽10～12(平均11)mm。前交叉韧带可分为三束:①前内束:屈膝时紧张，伸膝时相对松弛。②后外束:伸膝时紧张，屈膝时相对松弛。③中间束:屈伸过程中始终保持张力。前交叉韧带与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90°时其夹角为30°，伸膝时为40-45°。先天件前交叉韧带缺如:先天性前交叉韧带缺如非常少见，但可能出现，要注意到。此时多伴有下肢或膝关节的畸形。2.功能解剖前交叉韧带是膝关节主要的静力稳定结构，其基本作用是防止胫骨前移。但并非起单纯缰绳似的作用，对阻止胫骨内旋也有特殊作用。前交叉韧带与后交叉韧带共同作用，保待胫股关节的正常运动。因此，也是具有特殊功能解剖的动力稳定结构。韧带对膝关节运动具有限制和制导作用:膝交叉韧带与关节囊形成的关节囊韧带网是保持膝关节稳定的基本因素，将膝关节运动限定在一定的范围，又能引导膝关节运动按一定规律进行。①限制作用:韧带和关节囊的作用首先通过韧带-肌肉反射机制起作用。韧带内存在张力感受器，当韧带张力增高时韧带内的无髓感觉神经纤维冲功，中枢反射性引起膝关节周围肌肉收缩，肌肉韧带共同将运动控制在生理限度范围内并维持膝关节稳定。若肌肉失去控制，韧带将继续维持机械限制作用。②制导作用:韧带与半月板存在着解剖的联系并表现为一定的连续性。前交叉韧带纤维与内侧半月板相连，内外侧半月板前角之间又有膝横韧带相连，外侧半月板后角又发出半月板股骨韧带与后交叉韧带相合抵止于股骨内髁，形成一“8”字形的“绳”状结构，以制导膝关节旋转运动。如果膝关节韧带的限制与制导作用因某种因素受到破坏而没有及时行到修复或修复不当，长期慢性牵拉将继发膝关节肌肉韧带松弛，在某种运动状态下即可出现膝关节不稳。7.生物力学特点前交叉韧带由胶原纤维和弹性纤维组成，胶原纤维90%，具有拉伸性，弹性纤维为脆性组织材料。囚此，前交叉韧带具有弹性特点。前交叉韧带在应力负载作用下将会发生变化。在低负荷和一般日常运动状态下，韧带纤维受到作用力、牵张变直、发生弹性变形并承受一定的张力;应力达到韧带的屈服点（Yieldpoint）时韧带的胶原纤维可出现少部分纤维损伤;如果应力进一步加大，达到或超过韧带所能承受最大张力时，韧带胶原纤维开始出现崩溃，当弹性应变超过6%一8%时，韧带的胶原纤维完全崩溃，丧失原有的弹性作用，失去张力，不能承受任何负载。4.前交叉韧带的主要功能①屈膝时防止胫骨前移。②阻止膝关节过伸。③在一定程度上控制膝关节旋转。④不同屈膝角度时继发控制膝关节内外翻。⑤参与膝关节最后伸漆时的锁扣动作，具有稳定作用(膝关节伸直在最后的20°过程中，胫骨外旋、前交叉韧带伸直放松，出现所渭“过短现象”)。(五)后交叉韧带1.解剖特点后交叉韧带位于膝关节腔后室，起自胫骨髁间后窝后部关节面下约10mm处，掩盖胫骨平台后缘斜向前内上方抵止于股骨内髁髁间侧面前上部，呈圆弧形附着。后交义韧带平均长38mm,宽13mm，其强度是前交叉韧带的两倍，是膝关节屈曲及旋转运动的主要稳定者，并起旋转轴的作用。后交叉韧带分为前外与后内两束。前外束位于胫骨附着部的外侧、股骨附着部的前方，该束较为粗大;后内束位于胫骨附着部的内侧、股骨附着部的后方，比前外束细小。后交叉韧带与内侧半月板无联系，与外侧半月板后角有韧带(半月板股骨韧带[Ligamentmenisco-femorale)相连。膝关节从伸直到屈曲位过程中，后交叉韧带沿纵轴发生时针样旋转，前外束从前移向后上方，韧带趋于垂直状态。2.后交叉韧带的作用①限制胫骨后移。尤其是在屈膝位时这一作用更为重要。后交叉韧带断裂不单纯引起胫骨后向不稳，还可出现后侧方旋转不稳。②限制膝关节过伸，辅助前交叉韧带起作用。③限制小腿内旋。后交叉韧带在小腿内旋时紧张，使胫股关节面密切接触，同时是稳定膝关节的重要结构，相当与膝关节旋转运动的轴而起作用。④限制膝关节的内收与外展，协同前交叉韧带与内、外侧副韧共同起作用。当膝关节屈曲时，胫骨上端受到由前向后的暴力引起后交叉韧带损伤；当膝关节受外力作用过伸损伤时，亦可引起后交叉韧带损伤。若后关节囊同时损伤，出血可经关节囊裂损处进入小腿后间隔引起肿胀。此时进行关节镜检查或手术，关节灌注液将会经关节囊裂口灌入小腿后间隔引起或加重小腿肿胀，应予以注意，防止肌间隔综合征发生的可能性。（六）内侧副韧带(medialcollateralligament.MCL)1.解剖特点MCL起自股骨内上髁，止于胫骨后内侧嵴的前缘、胫骨近端内侧面的后半部，在鹅足肌腱深面关节线以远4－6cm。MCL长10－12cm，宽2－4cm，MCL在胫骨附着点较股骨附着点稍宽，分为浅束和深束。浅束位于膝关节内侧纤维结构的第二层（第一层为浅筋膜层），深束可以说是关节囊的增厚部分，位于第三层。在伸屈活动中MCL表层相对于第三层结构和胫骨平台缘有一个1－2cm的前后摆动。2.内侧副韧带的作用MCL的主要功能是阻止膝关节外翻。有研究表明，在屈膝25o，MCL对膝关节外翻提供78％的阻滞力，在屈膝5o，MCL对膝关节外翻提供57％的阻滞力。在完全伸膝位MCL对阻滞膝关节外翻作用的定量大小还有待进一步研究。MCL前侧部分纤维在屈膝位紧张，后侧部分纤维在伸膝位紧张.(七)外侧副韧带(lateralcollateralligament-LCL)1.解剖特点外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，止于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。在膝关节伸屈活动中，伴随着胫骨旋转而引起的外侧副韧带的松驰主要通过股二头肌环绕于其周围的腱纤维保持连续性张力，从而维持关节的稳定性。外侧结构的稳定由外侧副韧带、股二头肌、髂胫束共同维持。2.外侧副韧带的作用外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠。

膝关节置换术后僵硬处理文章来源：转自骨科在线 南方医科大学南方医院 史占军教授 我要说 膝关节置换术后僵硬处理起来会是一个很棘手的问题，因为寻找僵硬的确切原因有时候很困难，或者僵硬不是单因素造成，在处理过程中不损伤动力系统而增加活动度也会很困难，损伤了动力系统本身又可能造成僵硬。由于僵硬经常伴随有软组织挛缩，在处理僵硬的时候可能出现伤口闭合困难。此外，一些患者的期望值很高，术后常常仍然达不到患者所期望的活动度。 在处理全膝置换术后僵硬出时候，首先要找到原因，针对原因做处理。在处理僵硬的同时，要在多模式镇痛下进行强化康复训练。 僵直膝关节的早期可以在适当的镇痛措施下，以强化的康复训练为主，包括主动与被动的活动度训练，CPM是很有效的康复措施。对于屈曲挛缩的患者可用沙袋压直膝关节，必要时用夹板将膝关节固定在伸直位。全膝置换术后4 ～8周，如果还处于僵硬状态，则单纯的康复训练很难奏效，需要在麻醉下进行手法松解，在手法松解过程中要小心假体周围骨折及髌腱撕脱。 术后3个月以上的患者。康复训练及手法松解已经不能解决问题，可行手术松解，前提是假体大小合适，位置正常，力线正常，稳定性好，排除感染。手术松解又分为关节镜下松解和切开松解，关节镜下松解术可切除增生纤维组织，但手术器械容易划伤髌骨假体表面，不推荐使用，并且还常需要与手法松解结合使用，切开松解可以彻底切除增生的纤维组织，也可以结合四头肌腱成型手术进行，以改善活动范围，切开松解的过程中要注意有无多余的骨刺或骨水泥残留，骨刺以及残留骨水泥对软组织造成刺激，增加关节囊的张力，使得关节不能完全伸直，也阻止关节最大限度的屈曲。全膝置换术后僵硬松解手术推荐使用髌旁内侧正中切口，此切口容易处理股四头肌肌腱和胫骨结节处的截骨，处理膝关节的各个部位都比较容易。术中经常需要松解的部位是髌上囊、内外侧间室、髌腱周围脂肪垫。如果术中松解上述部位后，伸肌装置过紧膝关节屈曲仍困难：甚至因为伸肌装置过紧而无法完成上述部位的松解，则建议行股四头肌肌腱成形术或者胫骨结节截骨术，股四头肌成形手术操作较易，可以适当延长股四头肌，多数情况下可以显露够充分，但此手术会降低股四头肌力量，术后需要保护膝关节，防止髌骨坏死的风险，因此多在在胫骨结节骨质不好的情况下应用。胫骨结节截骨术能使得手术暴露更广泛，且保留了脂肪垫的血供，术后骨与骨之间愈合快且可靠。可以上下移动髌腱止点。 手术处理未达到效果，并且存在有假体位置异常，大小不合适，垫片厚度不合适，假体有松动，关节不稳，截骨量不正确，关节平面异常等情况时。则需行假体翻修手术，翻修术中要彻底切除增生的纤维组织，可以结合四头肌腱成型手术进行以改善活动范围。单独更换薄的胫骨垫片很难改善活动度，可以和其他措施结合使用。 不论是翻修手术还是初次置换手术，若患者术中缝合关节囊后的活动范围小，永远不要指望术后通过功能锻炼得到改善。自手术起到术后膝关节达到最佳功能：是瘢痕组织形成和活动范围之间的竞赛时段，所以膝关节置换术后的功能训练不可以慢慢来，一定要在疤痕组织形成前使得膝关节达到理想的活动度，术后早期的活动范围决定了最终的活动范围

髋关节镜——“胯股痛”诊治老百姓常说的“胯股痛”、“胯骨痛”、“大腿根部疼痛”，医学上统称为“髋痛”。 “髋痛”患者很多，多表现为髋关节周围令人困扰的疼痛。由于髋关节位置较深，该部位的疼痛很难明确定位；患者常感觉髋关节前方、腹股沟、臀部等部位疼痛不适，由于位置较深而难以定位。疼痛有时伴弹响和交锁感，还可能有髋关节伸屈旋转等活动度的降低。引起髋痛的病因很多，不同年龄段有很大差异。目前对于成年或青少年髋痛，临床诊断多集中在股骨头坏死、滑膜炎、类风湿性关节炎、或骨关节炎等几个方面。股骨头坏死的病废率较高，一些髋痛病人被医生作出股骨头坏死的疑似诊断后，常常陷入四处求医，心情忐忑不安地等待病情变化的窘境。而目前对骨关节炎则缺乏有效治疗手段，一旦诊断该病，患者只有等到病情终末期接受髋关节置换。另外一部分无法确诊的，则被笼统地归结为“滑膜炎”。随着关节镜技术和设备的进步，髋关节镜外科得到了发展，在实践中逐渐发现了引起髋痛的一种最常见病症——“股髋撞击症”。解剖上正常的髋关节由髋臼和股骨头组成，好似脑袋和帽子的关系。随着髋关节的运动，髋臼和股骨头发生相对转动。所谓的“股髋撞击症”，也就是“帽子”髋臼和股骨“头”不匹配，在髋臼缘或股骨头出现多余的骨质，运动中导致两者发生不适当的摩擦，从而损伤了髋臼和股骨头的软骨或髋臼缘的盂唇。“盂唇”是附着于髋臼缘的一圈纤维软骨样结构，相当于帽内缘衬垫样结构，有助于维持髋关节的稳定。长期的股髋撞击会导致髋关节退行性改变，造成骨性关节炎，是“髋关节置换”的潜在因素。因此，“股髋撞击症“应得到及时诊治。 股骨头骨赘（Cam式撞击）“股髋撞击症“的发生，除了一部分有先天性的解剖异常，大多数患者还伴有急慢性关节损伤史。类似损伤在足球、滑冰、滑雪、舞蹈等运动项目中很常见。临床症状主要表现为髋部疼痛，在变换髋部姿势时有弹响声，或者关节突然卡住的感觉。患侧髋部力量下降，急速奔跑或单腿支撑困难。严重的患者甚至不能侧卧。由于“股髋撞击症”在我国骨科、运动医学界还是个比较新颖的名词，缺乏相关经验的医院多难以明确诊断，因而误诊误治很多。最常见的被误诊为“股骨头坏死”、“滑膜炎”、“坐骨神经痛”、“腰椎间盘突出”等。 髋关节镜微创手术 髋关节镜外科的进步，不但有助于“股髋撞击症”的诊断，更使其治疗迎刃而解。关节镜是真正意义上的微创外科，仅通过2～3个5mm的切口，将专用工具引入关节腔中进行手术操作。在关节镜的监视下，医生能够有效地进行髋关节腔的清理，去除引起撞击的骨赘，修补损伤盂唇，促进损伤关节软骨修复等手术步骤。手术创伤小，术后患者恢复快，可早期扶拐下地行走，一般不影响生活自理。因为没有损伤相关结构，很少残留后遗症。除了上述“股髋撞击症”，关节镜也可以处理其它髋关节内疾病，如关节内的“游离体”、“韧带损伤”、“关节软骨损伤”等。甚至可以用于早中期股骨头坏死的治疗，通过关节镜下判断股骨头的形态、关节软骨的质量，能够充分评估病情和判断预后。关节镜下股骨头钻孔减压，也是治疗早期股骨头坏死的一种有效手段。

人工膝关节置换手术的适应症 骨关节炎是一种很常见的骨关节疾病，尽管有些年轻人也会发生，但老年人尤其多见，当今是老龄化社会，骨关节炎的发病极其广泛，这是由於膝关节是人体最主要的负重关节，所以膝关节的骨关节炎发病居第一位，膝关节炎可分为原发性和继发性骨关节炎。两种骨关节炎的晚期表现是一致的，即关节软骨的进行性磨损、糜烂、溃烂，关节滑膜的肿胀、渗出反应，膝关节骨关节炎主要的症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。 最常见的关节炎是骨关节炎，它被称为『女性最多见、最顽固的疾病』。 其特征是关节软骨进行性衰弱、退变，当关节软骨逐渐被侵蚀，缺乏衬垫的关节面相互磨擦不断增多时，病人会出现进行性加重的关节僵硬、发炎、肿胀和疼痛，活动度减少和骨质变形。当软骨遭到破坏时，间隙消失，骨表面开始相互摩擦变形，如果软骨被全部破坏，裸露的骨表面之间会因磨擦而引起更严重的疼痛和变形，导致关节畸形，如膝关节内、外翻。骨关节炎在中老年人中易发生，在45岁以上的人中，80%的人至少一个关节上有临床证据表现出关节炎的症状。骨关节炎的发生主要与日常生活中的关节面磨损和牵拉有关，另外最常见的关节炎的类型是创伤后遗症。还有一种类型为类风湿关节炎，它的发病年龄较轻，一般在21-45岁之间，由於某种原因，女性发病率是男性的3倍，它是所有关节炎类型中最具破坏性和致残性的疾病。类风湿关节炎多先出现关节疼痛，开始为酸痛，随著关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋於严重，关节局部积液，温度升高。反复发作后，患肢肌肉萎缩。 以上两种关节疾病如果经过保守治疗，如休息、功能锻炼、理疗及药物等治疗方法，疗效随著病变进展而减弱，甚至无效时，这时需要进行人工全膝关节置换，而人工关节置换则是最终的治疗方法。

肩袖损伤后，无论手术治疗或非手术治疗后，都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复治疗师指导之下完成。术后康复训练主要包括患者术后佩戴肩吊带，摘除时间听从临床医生意见。1疾病简介肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合[1]。病因病机多见于40岁以上男性，如为青年人，绝大多数伴有严重外伤史。由于肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50%.肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。诊断（一）临床表现当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。（二）体征1.压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。3.疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。7.上臂下垂试：验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。（三）影像学辅助检查1.X 线检查：对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患2.CT 断层扫描检查：对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现；3.超声检查：优点是无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%；4.磁共振及磁共振关节造影：MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为III 期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过90%；5.关节镜诊治：近年，关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”，主要用于一些诊断较困难的病例[2]。鉴别诊断1.肩部骨折脱位。2.肱二头肌长头肌腱断裂，断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。3.牵拉肩[3]。分期与治疗（一）分期：Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：I 期为年龄<25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；Ⅱ期为年龄25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I 期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40 岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。（二）治疗方法的选择：临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法治疗。1.非手术综合治疗：适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。2.手术治疗：若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。2康复训练编辑肩袖损伤后，无论手术治疗或非手术治疗后，都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复治疗师指导之下完成。术后康复训练：患者术后佩戴肩吊带，摘除时间听从临床医生意见。治疗方案分为三个阶段第一阶段(术后0~ 6周)：正常关节制动4周，将发生相当程度挛缩，而受伤关节制动2周，就会导致结缔组织纤维融合，关节运动功能丧失，如果肿胀不及时处理，持续超过1—2周，就必然会加重局部粘连，限制功能活动。因此，我们要求患者进行肩部冰敷，以减轻肿胀、提高痛阈，同时主动活动手、腕及肘部，抬高患肢，被动活动肩部以减少粘连0-6周。术后0~3周内采用肩吊带舒适体位悬吊保护，不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合剂功能恢复。肩吊带保护时间视疼痛、肌力情况而定。1.圈、钟摆：健手辅助患侧上肢做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈；钟摆运动，又称柯德曼氏运动，是肩关节的一种自我松动方法。体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（画圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°。2.手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习(主动)；均为3次/d，5~10个/次；手：抓握，伸展腕：掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转前臂：旋前、旋后肘：屈曲、伸展3.冷敷痛区，3~6次/d，每次20---30min；4.被动活动练习，术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3~4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋；肩关节前屈：患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟。肩关节体侧外旋：患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持1分钟。肩关节外展：患者应平卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，达到最大限度时同样维持1分钟。肩关节外展外旋：患者应平卧于床上，患侧肘关节屈曲90°，肘不必紧贴于体侧，患侧肩关节尽可能外展，90°以内，90°为最佳，健手患手均握木棒一端，健手尽力向外推患手，注意上臂不可离开床面，达到最大限度时同样维持1分钟。肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，达到最大限度时维持2分钟。5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练：分别锻炼前、中、后部，均为3次/d，5~10个/次。等长收缩：肌肉在收缩时其长度不变而只有张力增加，这种收缩称为等长收缩，又称为静力收缩。三角肌等长收缩训练：患者平卧床上。患侧手握拳，肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，进行前方，外侧，后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。第二阶段(7~12周)：1.除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、滑轮等；2.站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习7-12周，均为3次/d，5~10个/次；站立位，双手持棍，健手带动患手进行练习。3.继续进行肩部肌肉等长收缩练习；此阶段训练可与站立位进行，不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原则4.姿势纠正；与日常生活中保持良好的习惯及姿势，与康复训练同样重要。既可以很好的帮助康复训练，并且避免不必要的并发症的发生。①睡觉如果睡觉质量好且醒来没有疼痛，那么不要改变习惯。如果你睡觉时有肩膀不适，那么避免用患侧肢体枕着头动作，因为那样对血液循环不好。同时，可以使用多个枕头来保持肢体稍微的外展②日常生活活动早期避免双上肢高于肩膀水平面持物工作需要长时间的反复操作或持重物时，保持肘关节弯曲，并靠近身体。上举过头顶取物时尽量使用脚垫或者小板凳③姿势训练：a.收下颌部同时后伸肩胛坐位或站位，内收下颌部，同时向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸颈部，保持目光向正前方。b.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松：上肢前举，并保持肩关节放松，避免耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。5.日常生活动作训练(梳头、洗澡等)。训练前可先进行热敷，待肌肉放松后开始训练。注意：患侧不能负重，练习时不要快速反复重复动作，尽量用患侧进行日常活动。第三阶段(12周以后)：此阶段时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继续强化之前的动作之外，可进行终末牵拉和力量练习12周以后(3张)。①利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉，3次/d，5~10个/次，每次需持续10~20s；a.门框胸肌牵拉训练上臂外展， 曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧，直到感觉到了胸肌牵拉感。b.肩关节后牵拉训练水平内收前屈90度水平面内收肩关节，对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。c.肩前屈牵引训练立位面向墙壁，手向上滑动，缓慢靠近墙面以增加牵引。②利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习，2—3次/d，15个/次，到达终末点时需持续5— 10s。以下为几个重点联系的动作，保持肩关节肌肉力量的平衡。a.肩关节体侧抗阻内外旋训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。b.肩关节抗阻后伸训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。c.肩关节抗阻前屈训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端踩于脚下，向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意不可耸肩，保持拇指向上。复合运动训练：可让患者小运动量的游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性，但半年内不能进行竞赛类运动。训练时所有活动均需在疼痛耐受范围内进行。同时可辅助理疗和药物等方法控制炎症、减轻疼痛

你曾经对待年轻医生怀疑，嫌弃，不信任，拒绝吗，年轻医师是你的管床医生，是最能够观察你病情变化并且及时汇报沟通的医师，是最在快速成长，最新生的力量，你是怎么对待他们的。他们做过伤害你们的事情吗？很多病人住院时都以为是年轻医师在自作主张的治疗，拒绝和年轻医师对话，医院有严格的制度，年轻医师的医嘱都是严格与高资质医师沟通后，征得主任主治许可后才实施的。你们可曾想过，他们就是你们后代健康的守护力量，你们给他们关上了门，就是给你们的后代关上了门。是谁屡屡说，年轻医生残害生命，年轻医生玩忽职守，多少个年轻人以医院的病房为家，洗漱搬来了，换洗搬来了，吃的是快餐，睡的是值班室，连续多少天没出过住院大楼没见过太阳的日子有谁知道？而同年龄的年青人在干什么？潮男，潮女，K歌泡吧，年轻医生的日子只剩下工作和睡觉，甚至没有觉睡，没有属于自己的生活。查完房，外科医生就要开始一整天忙碌的手术，内科医生要开始重新调整药物治疗，在医生下手术之前把开好的医嘱（指的就是每个病人的治疗方案的安排）交代好。就开始一天的手术历程，一台接一台。所有的病人都希望一入院就不要耽误任何时间，手术，一方面不耽误治疗，另一方面不被医院多收治疗费，多么可笑，一个普通床位几十块钱，可能没有你一件衣服的1/10，没有你一个点菜，没有你一包烟的价值贵，现在7天普通房多少钱一天？医生下到手术室开始紧张的核对，开始手术，一台短的一两个小时接着又是下一台，长的10多个小时，一站就是一天，开始了不知道什么时候结束，没有一个医生是按时可以吃饭的，没有一个医生是可以按时下班的，你要是有医生朋友，就肯定知道能和他正常约个饭有多难，一天手术结束的时候已经是满天星辰回到病房，发生什么事情？可能是这样，一天中晚些时候送进手术室的病人家属开始抱怨，为什么别人可以先做，（其实一般会按照年龄以及身体的状态好坏评估，青壮年可能会让年老的或年幼的患者先做，牵涉到麻醉禁食的问题），其实医生在术前谈话的时候都有交代，希望谅解，然而家属可以幡然否认说自己不知道！这种情况有两种，一个是明明知道就是今天等得太久心里烦，要找个对象发泄；二个家里老人动手术，术前这个儿子没时间，那个儿子没时间，最后来个不怎么做主的女儿来签个手术同意书，（一个同意书负责人的医生可能会谈到半个小时），往往谈完的后果是，不做主的女儿说这个我做不了主，等二哥来，二哥极不情愿的请假来了，把字一签，大哥来了，说你开始说的我没听到，医生你再说一遍，大家算算这种家属身上一个医生要说几个小时？或者是大哥术前没来，术后来了什么都不清楚状况，发现哪哪不合心意，就开始大吵，说医生之前没有履行告知义务！这种情况，你家发生过吗？在医院还少吗？在签字的时候，还有一种情况，干脆不听，把笔一摔，“反正你们医生什么最后都推到患者身上，这就是霸王条款，我知道我不签也得签，要不你们不做啊，做坏了就不关你们的事撒”，每每医生在详尽的解释一切可能和并发症的时候，碰到这样的脸色还少吗？是谁每每说是医生在推责？笑问什么时候医生推掉过？金钱、名誉、身家性命、安全全都赔了进去为了谁？还不是为了是给你治病，这个病是医生让你得的吗？医生不是在尽一切已知的手段和能力在帮助你吗？可是大家有没有想过，为什么科技如此发达，乔布斯还是会英年早逝？很多东西病了，坏了，就不能够逆转了，医学发展到今天，很多时候也只能帮助病人延缓生命，减少痛苦，甚至要冒着增加痛苦的危险去治疗，而最后的效果因人而异，这个大家能够理解吗？因人而异懂吗？为什么从小和你一起长大的好朋友，都吃的是米饭猪肉，他 1.80米，你只有1.70米。不，等你在病人的位置上时，你是不能理解的！为什么因为我和别人花了同样的钱，为什么别人治好了！而我没有！所以你认为是事故，是失误，是误诊！不是吗？说到疗效，是谁每每传言说这个癌症病人接受了放化疗还是很快死了，那个什么治疗没治还活着，为什么没有人报道过有的病人密切接受治疗安排存活至今，而拒绝治疗的某某很快辞世？因为毕竟前者是少数，是新闻，是热点所以大家感兴趣，是生命的奇迹。然而这样的宣传，却让人们越来越误认那些信誓旦旦说包治百病的术士，心灵臆想可以健身的骗子有了市场，让人们放弃科学，投入意念的想象中，错过了最佳治疗时期，就因为别人都传说某某不去医院反而好了。是谁每每在说谁谁谁花了多少钱，最后什么结果都没有，真的是什么结果都没有吗？是没有达到病人的期望值，病人要痊愈！可是可以负责任的告诉你，很多病现在是治不好的，只能缓解，你能够接受吗？你还是不能接受，于是你恨医生没有认真给你治，认为遇到了庸医，你要去告，你要去打，你要去恐吓，不是吗？最后唯一大家平衡的是，你把我付的金钱全部退回来还要加精神损失，我就放过你！到底是谁损失了？很多病人对病情恶化也不理解，往往放在嘴边上的是，开始进医院还可以怎样怎样，到了最后连什么什么都不能了，这句话大家也很熟悉吧。一个病情是有发生发展的过程的，而这个过程再有效的时间内干预可能有效果，而更多的可能是不可逆转的，病人能够理解吗？也不能够，家属认为我进来的时候还活着，结果是出不去了，是你医生医院的错！所以围攻医院，一场洪水在上游发生的时候，下游是正常生活的，然而你可以把洪水完全挡在上游吗？不可能的，势不可挡的洪水把在一天前还平安的下游瞬间冲毁的时候，你能够接受吗？你还怪河流边看到的居民为什么没有挡住洪水是吗？是谁每每宣传，一措辞就是医生失职，抢救不及时等等，等一出事，所有家属不是看病情的急缓去评估事情的发生，而是怪医生说到医生失职，大家都把医院想象成什么神殿般的地位，如果是商场里摔伤了，会及时想着去医院鉴定索赔，如果医院没鉴定出什么结果那是医院你水平差，可是在医院里摔伤了，那不光是索赔，还要给医院盖上个见死不救，抢救不及时，态度冷漠的帽子，请问医生都在诊室里忙碌，请问谁有八只眼睛可以看到外面发生的事情，这回伤者该说了，你医院不是有摄像头吗？呵呵，摄像头是总控室可以看到的，哪怕是隔着一道门里面的医生也不会及时知道走廊发生的事情，摄像头要是有用的话还要**干什么？摄像头有用的话还会有那么多医生惨遭毒手吗？不都晚了吗？刚刚还在说夜晚下手术回病房，还有一类人，明明是昨天做的手术，知道一天医生的状态，在今早已经查看过病人情况的下，开始整个白天在病房闹事，说医生不管他，没见人影等等，明明有白班医生在，却说找不到人，请问昨天在给你做手术的时候为什么没看到你闹，你明明知道一整天手术医生在手术，而且查房已经评估过你的病情并开了相应的医嘱了，但是不行！医生得24小时守在床边是不是？因为你付了钱的？不好意思，医生不可能分身，治疗阶段你躺在床上要人照顾收你付费的是你的陪护，贵着呢不是吗？如果真要拿钱去衡量，手术医生做到晚上，饭都没吃，首先先回病房看看术后有没有不适的病人，是去接受这些无故的辱骂和抱怨是因为你付了钱的话，我想所有的医生，所有的人不会贱到去要这个钱吧于是大家都安睡了，医生还是独自去办公室查对一天的病历，现在大部分医院都是电子病历，于是乎，路过的病人相传，医生在上网，医生在聊天。换句话说，如果真的是值夜班的医生，十几分钟就一个病人喊，完全无法睡觉的情况下，上个网提神，过分了吗？还是趴在桌子上睡觉？还是睁着眼睛，呆坐在办公室？还是在走廊上不断的来回走？哪一种是正常的表现？你觉得医生午夜值班做什么是大众可以接受的？其实值夜班的医生是睡不着的，永远有个神经是紧绷的，易惊醒，大家不知道的是，值夜班的医生，第二天是要正常上班的，一直到中午，或下午晚上才能去睡觉。你的工作时这样的规律吗？而这样的值班很多医院，三四天就是一个，年轻的医生，不是在家陪父母，陪老公老婆，小孩，而都是在医院里。对了医生是没有假期的，一周里只有周日的下午可以稍微休息，节假日没有休息，没有！大年三十值班！很多人在为一个加班费吵得不可开交，医生是只有上班时间，没有下班时候的，永远在加班，加班费？医院付不起，病人你更付不起！大家都是任劳任怨的站好没一班岗，不到万一不请假，怕给同事增加过重的负担，怕自己的病人没有及时跟进。很多人会说我觉得我没看到我的医生啊，如果一个医生只用管一个病人该是多幸福的事情啊，你没看到他，不代表他没在为别人服务，别人没看到他的时候，他正在为你服务还有很多人说乱收检查费，每每就是这样宣传的。这样说吧，基本每个医生都是按照你的症状，尽可能考虑全面的帮你排查病症，以求精准，而现代医学随着科技的发展，很多检查指标可以帮助人眼看到微观的东西，医生需要运用所学的知道，把显现出来的阳性病变综合起来，推断病因，这是我们学到的知识。于是乎，病人认为医生一开始开检查就是乱开检查，这是谁宣传的？检查费贵骂医生，检查费的定价和医生没有一点关系，超市的东西卖多少价格，是前线营业员可以决定的吗？检查结果出来没有问题，骂医生，说故意乱开没问题也要做，这是一个伪命题，在诊断的过程中，需要否定一些东西，来肯定一些东西，检查做出来没问题是好事啊，那么说明这个方面可以否决了，按照另一种诊断思路治疗啊！为什么一要做检查就是医生的错呢？一个检查百余元，不过是你随手一个耳麦，随手一个鼠标，一个假皮包包的价格，都是做在你自己身上的检查，为什么那些消费品就值得，在医院就是被欺诈呢？好吧，不开检查，病人会说你误诊，没有细心看病，耽误病情等等，甚至是当初自己拒绝检查治疗的病人发过来说，医生没有及时治疗，等等又去告啊，打啊，医患啊等等，所以为什么医院会要病人做什么治疗，不做什么治疗都要本人签字以及家属签字（光本人不够，反过头来说没有尽告知家属的义务），医院已经搞怕了，在反过去，病人觉得医院故意没事找事，签字就是为了推脱。挂号费，很多病人觉得我跟你说几句话你就收钱，太坑钱了。我们看看现在的挂号费，主治号3元左右（医生在30~40岁之间），副教授号6元（医生在35~50岁之间），教授8元（医生在45~55岁之间），专家号高于50元，很贵？现在剪个头发，60元，看个电影80元，3DIMAX140元，不贵？医生提供给你的是多年诊断的积累，思路，学识，思维过程，谨慎的判断分析，这些无形的价值为什么就视而不见？如果我说，10年的经验积累就值3元简直是太廉价了！一口气说了这么多，那是因为我不是医生。很多人在网上，媒体抹黑，控诉医生的时候（当然有的确实是医疗事故等等），导向呈一边倒。为什么没有医生群体站出来反抗？因为真正的医生，白天忙了一整天，晚上有时间不会再网上娱乐，有时间宁愿多休息一会陪陪家人，或者看看最新医学进展，学术会议讨论，所以王浩的博客很简单，没有杂谈，没有音乐，大部分医生没时间搞这些。他们可能没有第一时间知道悲剧，也不知道白岩松为他们说了话，他们可能悲愤，但是他们第二天还是一如既往的要迎接新的病人，实现他们的医学誓言和梦想。而社会上对他们的恨，嘲弄愈演愈烈。你会让你的小孩去当医生吗？那不是人过的生活！你以为你的小孩还会愿意去当医生吗？没有人愿意继续当傻子！大家都这么恨医生，还要医生这个职业干什么？即使面对这么多敌对，医生也没有放弃，医院也没有停止营业，因为真正可怜的老百姓还等着他们的救治，他们希望得到尊重和理解，我到希望所有医生联合起来！**也好，请愿也罢，还他们尊严和理解！可惜这一切，都不可能发生，因为他们明早还要上班，他们看不到这篇文章，看到了也没有时间理我呵呵，他们不工作，正在痛苦的病人怎么办？医生是伟大的，他们的这种精神更是伟大的，希望有更多的人看到这个帖子，转给更多的人，让他们理解医生的苦楚，对医生多点理解，这样医患关系才会更好。

美国的医疗费用高昂，正在推动医疗制度改革，争取降低医疗费用（中国的医疗费仅仅是美国的零头，40~80分之一）。但是降低医疗费用很困难，因为如何保证医疗质量也很困难。美国国内医疗统计显示：1999年报告，每年医疗事故导致死亡90000例【1】；2009年报告，25%的住院患者经受过可以避免的医疗差错【2】；2007年估计，每年有一百五十万例次的药物不良反应原本可以避免【2】；只有6%的药物不良反应得到确认、上报【2】。这种情况的发生原因：1、犯错误是人性的一部分，不可能完全根除，只能尽最大可能的避免；2、医务工作者劳动强度大，忙中容易出错。国内的卫生管理部门需要加强管理，加大医疗投入。美国医生决定治疗方案后，为了避免诊治差错，常常建议患者找其他专家再做一次咨询（sencond opinion）。一般这一次的门诊费450~550美元。1、Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building a safer Health System. Institute of Medicine; 19992、Code of SilenceNASS The Spine Journal (TSJ) 2013 网页http://www.spineline-digital.org/spineline/march_april_2013#pg5《时代》周刊深度调查：为什么医疗账单害惨了美国人仅仅部分转载，原文网页如下：http://www.guancha.cn/《ShiDai》ZhouKan/2013_05_06_144646_s.shtml 在美国，我作为中国医生，经常询问美国同行的问题：你这个诊疗要花多少钱？一般来说，我得到的回答都是含糊其辞：很贵，具体价格不知道------各个保险公司不一样；医院与保险公司、医药公司的协议（合同）是商业秘密；患者要付给保险公司高额的保费。 我能够知道的是，中国三甲医院一般的脊柱手术手术费是2千人民币左右，而美国公立医院的一般脊柱手术费是4000美元左右（约合2万4千人民币），私立医院更是天价----也就是说，国内的手术费是美国的十分之一。 当然美国能够提供的顶尖医疗服务，往往也是我们无法简单模仿的。 美国的优点在于透明度----媒体对医疗监督，普通人对医院了解比较多。例如：1、美国人都知道：医生在诊疗过程中可能出差错，可能性为20%。在美国急诊室50%的过度检查、30%的漏诊属于“合理”范畴。2、每年媒体公开评定医疗机构、各个科室、医生个人的排名-----让患者更容易选择合适的医生。今年美国有两则新闻，最能反映医疗高收费：令人咋舌。1、《时代》周刊今年2月20日发表的深度调查《苦涩的药片：为什么医疗账单害惨了我们》2、《纽约时报》5月份报道著名美国影星安吉丽娜·朱莉为预防乳腺癌，切除双乳。 《纽约时报》报道著名美国影星安吉丽娜·朱莉为预防乳腺癌，切除双乳。仅仅致癌基因检测费用就高达3000美元。但是假如患上癌症，治疗费用将是天文数字。这项基因检查的专利是美国公司所有，标价是4400美元。乳腺肿瘤切除花费约5万美元，医保大致涵盖。朱莉是高收入者，保费交的高，所以相对个人负担会低一些。乳腺重建是美容手术，保险公司不管，大约也是5万美元。这种价格在国内是不能想象的。 调查显示，美国人的医疗成本是地球上最高的。美国医疗花费是美国GDP的16~17%（人均GPD是4万美元），是排名后10个国家的总和（包括英国、瑞士、德国、法国、中国等）。中国医疗花费大概是中国GDP的2~4%（人均GDP是4千美元）----也就是说美国人均医疗花费是中国人的40~80倍。美国《时代》周刊今年2月20日发表的深度调查《苦涩的药片：为什么医疗账单害惨了我们》 据美国联邦政府人口普查数据，2009年时尚有5000万美国人（约占人口的16%）没有任何医疗保险。高昂的医疗成本，让没有保险或保险额度很低的普通美国人，以及乐观的美国“中产阶级”生不起病。美国究竟是怎样走到这一步的？为何奥巴马的医保改革举步维艰？美国医疗制度的深刻缺陷，值得我们警惕和思考。 目前，美国强制性要求：每个在美国的人，必须上医疗保险，否则违法。美国的中国留学生（20岁）一般每年需要交3600人民币的养老保险（最低要求），而40岁以上，每年要交11000人民币。对于普通中国人而言，这如同天方夜谭。 例1：俄亥俄州兰开斯特市的居民肖恩·雷基今年42岁。去年3月，他被检出非霍奇金淋巴瘤, 妻子斯蒂芬妮认为他应前往休斯顿市的安德森癌症中心（注：美国顶级癌症中心，全国排名：前三名）接受治疗。10年前，她父亲曾在那儿治病，因此至少多活了8年。因此，父女俩对安德森中心的医护人员都很信赖。这对夫妻刚开始科技创业，没钱购买综合健康保险。他们目前投保的商业医保是每月交469美元保费——即收入的两成——住院期间可每天减免2000美元的费用。但斯蒂芬妮打电话到安德森癌症中心预约时，接电话的女人却告诉她：“我们不接受这种打折保险。”一位开账员对斯蒂芬妮说，花六天时间过来检查就得花掉48900美元，且需提前支付。斯蒂芬妮只好请她母亲帮忙开支票。“现在只能想尽一切办法了。”她说。雷基夫妇飞往休斯顿市，留下斯蒂芬妮的母亲照料他们的两个十多岁的孩子。一周后，她又向母亲借了3.5万美元，好让丈夫立即开始治疗。据医生判断，治疗不可拖延。雷基到达休斯顿以后，病情迅速恶化。“他浑身出汗，不停地颤抖，异常痛苦。”斯蒂芬妮回忆道，“胸腔里长了个很大的肿块……越长越大。他怕得要命。”她说，雷基在接待室耽搁了约90分钟，因为医院得核实支票是否已经兑现。雷基用信用卡预支7500美元后，才得以见到医生。院方表示，雷基等候就医的情况很常见。安德森癌症中心的外宣部门经理说：“医疗费用提前支付是很正常的，如果确实延误了治疗也只能说很不幸，这是美国所有医院的问题。”最后，检查和初步化疗费用共达8.39万美元，每一笔都是先付钱、后治疗。后续化疗一般需要4至6次。费用为何如此之高？........ 例2：家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯，今年64岁，退休前是一名售货员。去年夏天，她突然感到胸口疼，救护车把她送进了斯坦福医院的急救室（名义上是非盈利机构），医院距住地才4英里。经过几小时诊断，结果她只是消化不良，就被打发走了。故事还没完。这次诊疗花了她2.1万美元：救护车费用995美元，医生诊断费3000美元，医院诊疗费1.7万美元。 把麦肯锡以及其他研究机构的数据统合起来，总体上是这样：今年美国人的医疗消费预计达2.8万亿美元。如果按照其他发达国家的人均医疗消费金额计算，这2.8万亿当中，7500亿美元（总额的27%）是多花的。在2.8万亿美元中，通过为残疾人和65岁以上公民提供的联邦医保，以及贫困人口享受的医疗补助计划（Medicaid），总共是8000亿美元，由联邦政府支付。这8000亿美元还在随着物价和GDP迅速增长，变成联邦政府的财政赤字。剩下的2万亿美元将由私营医保公司和个人（包括没有上保险和交保费的人群）支付。

人工膝关节置换术后康复训练方法 　　人工膝关节置换术后的康复训练内容主要有两项：膝关节活动度的训练以及肌肉力量的恢复。我们收集了“美国骨科医生协会”推荐的科学的康复方法，整理了以下患者可自学的康复计划，简便易学，可在医院或家中完成。 　　术后早期训练 　　术后麻醉苏醒后或回到病房后立刻开始，刚开始训练时您可能感到不适，但这些训练将加快您康复、减少并发症，且可缓解疼痛。 　　1、股四头肌收缩训练 　　收缩大腿前方股四头肌，会把膝盖向下压向床面，维持5-10秒钟，2分钟内重复10次。休息1分钟后重复以上动作，直到感觉大腿前方肌肉疲劳。 　　2、直腿抬高训练 　　此训练是进一步训练大腿前方的股四头肌。膝关节伸直，抬高下肢，使足跟抬高离开床面，保持10秒钟，缓慢放下。反复训练直到感觉大腿肌肉疲劳。 　　3、踝泵训练 　　踝泵训练对于下肢消肿和预防下肢深静脉血栓非常有效。有节奏地进行踝关节的屈、伸活动，在屈曲位和背伸位各停留3秒钟。每小时进行2-3次，每次3分钟。术后一个月内需坚持此训练。 　　4、膝关节伸直训练 　　此训练为保证您术后膝关节可以完全伸直，这样站姿和走路姿势才能正常。将毛巾卷垫于足踝后方，使足跟高于床面。收缩大腿前方的股四头肌，尽量使膝关节伸直并使膝关节后方贴近床面，持续5-10秒针。重复该动作直到感觉肌肉疲劳。 　　5、床上膝关节屈曲训练 　　尽量屈曲膝关节，屈膝同时足跟在床面上滑动，膝关节屈曲到最大程度时保持5-10秒钟，重复该动作直到感觉肌肉疲劳。 　　6、椅子上膝关节屈曲训练 　　坐在椅子上或床边，将健侧的脚放在手术侧足跟的后方，支撑手术侧的膝关节，同时缓慢屈曲手术侧的膝关节，弯曲到不能弯曲为止，保持5-10秒钟。重复该动作直到感觉肌肉疲劳。 　　训练到一定程度，可以交换两只脚的位置，用健侧的脚向后方压手术侧的脚，增加膝关节被动屈曲度。 　　另一种方法是坐在椅子上，手术侧的脚放在地面上，同侧膝关节屈曲到能达到的最大角度。保持脚在地面的位置不动，将身体在椅子上向前滑动，增加膝关节屈曲角度。 　　7、行走 　　术后第二天，伤口引流管拔出后，就可以联系下地站立和行走了。 　　刚开始行走时，您需要准备一个四角助行器。行走前需站稳，扶好助行器，首先向前少量移动助行器，然后手术侧膝关节保持伸直向前迈一步，使足跟首先着地，然后把身体重量均匀放在整个脚面上。 　　行走时求稳不求快，要保持良好的节奏。可自己调节迈步的幅度和速度。当您的肌肉力量和耐力逐渐恢复后，您可以把更多的身体重量放在手术侧的腿上。此时可改用一根拐杖，记住用健侧的手扶拐杖。 　　8、上、下楼梯 　　刚开始上下楼梯时，需要借助楼梯的扶手，一次只能迈一步。上楼梯时先迈“好”腿（没做手术的一侧），下楼梯是先迈“坏”腿（手术侧的腿），简便记忆成“上好下坏”。 　　建议您每天进行以上各训练2-3次，同时每天行走两次，每次30分钟。 　　每次训练后您可能会感觉到膝关节肿胀、疼痛，此时可抬高患肢，将冰块用毛巾包裹后置于膝关节周围消肿、止痛。